…............................... data …..............................

…...............................

…...............................

…...............................

wnioskodawca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO JĘZYKOWEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO WESOŁE BĄBELKI

NA ROK SZKOLNY 2025/2026

Dyrektor

Dyrektor Niepublicznego Językowego Punktu Przedszkolnego Wesołe Bąbelki

w Wrocławiu

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

Proszę o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego * wg następującej kolejności:
Nazwa i adres placówki Niepubliczny Językowy Punkt Przedszkolny Wesołe Bąbelki	Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka*

Powyżej podstawy programowej	Podst. programowa 5 godzin
1.	Od 7:00 do 17:00	od 7:00 do 12.00

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię	drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia	miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica	nr domu
kod pocztowy	miejscowość
gmina	powiat

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię	nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica	nr domu
kod pocztowy	miejscowość
gmina	powiat
telefon komórkowy	adres e-mail

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię	nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica	nr domu
kod pocztowy	miejscowość
gmina	powiat
telefon komórkowy	adres e-mail

Czy twoje dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? TAK NIE

INFORMACJE O DZIECKU
Informacje istotne o stanie zdrowia dziecka, diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu w punkcie przedszkolnym.

Kontakt w nagłych przypadkach telefon kontaktowy …………………………………….

imię i nazwisko (osoba inna niż rodzice, babcia, sąsiadka, przyjaciel rodziny itp.)

Pouczenia:

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………	………………………………..	…………………………………
data	podpis matki/opiekunki prawnej	podpis ojca/ opiekuna prawnego

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do punktu przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2019 r. poz. 1781).

…………………………………	………………………………..	…………………………………
data	podpis matki/opiekunki prawnej	podpis ojca/ opiekuna prawnego